Zusätzliche Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen

Eine solche Wohngemeinschaft liegt vor, wenn mindestens drei Personen zusammenleben und einen Wohngruppenzuschlag nach den pflegerechtlichen Bestimmungen erhalten.

Diese nachstehend beschriebenen Leistungen für Wohngruppen gelten entsprechend einer Anpassung der pflegeversicherungsrechtlichen Bestimmungen bereits ab 30.10.2012.

Wohngruppenzuschlag

Für Personen in ambulant betreuten Wohngruppen wird monatlich pauschal ein Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200 EUR gezahlt.

Voraussetzung ist ein Anspruch auf Beihilfe zu einer häuslichen Pflege und dass die Pflegeversicherung hierzu Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen erbringt.

Die Leistung erfolgt pauschal und ohne Kostennachweise zur eigenverantwortlichen Verwendung in der Wohngemeinschaft.

Diese Pauschale wird zusätzlich zu dem Anspruch auf häusliche Pflegeleistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung oder Kombipflege) gezahlt.

Personen in der Pflegestufe 0 erhalten den Zuschlag allerdings nicht.

Aufstockung der Leistung für Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

Wenn mehrere Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, kann der Betrag von 2.557 EUR je Person der Gruppe zusammengerechnet werden.

Bis zu viermal 2.557 EUR sind möglich, also höchstens 10.228 EUR.

Leben mehr als vier Personen in der Wohngruppe, wird der Maximalbetrag anteilig auf die Personen aufgeteilt.

Anschubfinanzierung zur Gründung der Wohngruppe

Je Person ist ein Betrag von bis zu 2.500 EUR möglich. Der Gesamtbetrag je Wohngruppe ist auf 10.000 EUR begrenzt.

Leben mehr als vier Personen in der Wohngruppe, wird der Maximalbetrag anteilig auf die Personen aufgeteilt.

Die Mitteilung der Pflegeversicherung des Beihilfeberechtigten ist für die Beihilfestelle bindend und zunächst abzuwarten.

Ambulante Pflegeleistungen auch für Personen in der Pflegestufe 0

Pflegeversicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ständig eine Betreuung benötigen (Pflegstufe 0), haben erstmalig ab 01.01.2013 einen Anspruch auf

• Pflegegeld (120 EUR monatlich beihilfefähig) oder eine
• Pflegesachleistung (bis zu 225 EUR monatlich beihilfefähig) oder eine
• Kombinationspflege (im Rahmen der vorgenannten Höchst-werte beihilfefähig) und ggf. zusätzlich eine
• Verhinderungspflege (bis zu 1.550 EUR im Jahr beihilfefähig) sowie ggf. erforderliche
• Pflegehilfsmittel und
• Zuschüsse für Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung.

Anspruch auf Leistungen zur Kurzzeitpflege und zu teilstationärer Pflege besteht nicht.

Aufstockung des Pflegegeldes / der Pflegesachleistung bei Personen mit Pflegestufe I oder II und eingeschränkter Alltagskompetenz

Bei diesen Personen werden die Leistungen folgendermaßn erhöht:

Pflegegeld

Stufe I = 235 EUR "normal" + 70 EUR Zuschlag = 305 EUR mtl. Insgesamt

Stufe II = 440 EUR "normal" + 85 EUR Zuschlag = 525 EUR mtl. Insgesamt

Pflegesachleistung

Stufe I = 450 EUR "normal" + 215 EUR Zuschlag = 665 EUR mtl. Insgesamt

Stufe II = 1.100 EUR "normal" + 150 EUR Zuschlag = 1.250 EUR mtl. Insgesamt

Investitionskosten bei einer stationären Pflege sind nicht mehr beihilfefähig

Die Grundaussage "Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung sowie Investitionskosten in Zusammenhang mit einer stationären Pflege sind nicht beihilfefähig" bleibt bestehen.

Bei der Möglichkeit, zu diesen Aufwendungen doch noch eine Beihilfe unter Anrechnung bestimmter Einkommensanteile zu bekommen, sind nach einer Änderung der entsprechenden Bestimmung nur noch die Bereiche Unterkunft und Verpflegung genannt.

Investitionskosten der stationären Pflegeheime werden damit ab dem 01.01.2013 nicht mehr in die Beihilfeberechnung einbezogen.

Dementsprechend wird aber auch das bisher von den Aufwendungen abzuziehende Pflegewohngeld bei der Ermittlung der Beihilfeleistung nicht mehr berücksichtigt.

Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen

Bisher bestand eine Möglichkeit, ausnahmsweise unter strengen Bedingungen auch Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (z.B. der Homöopathie) als beihilfefähig anzuerkennen.

Jetzt werden diese Mittel grundsätzlich von der Beihilfezahlung ausgeschlossen.

Die bisher anerkannten Mistelpräparate zur Behandlung von Krebspatienten bleiben allerdings beihilfefähig.

Beihilfe zu Implantaten im Zahnbereich

Bei den Beihilfe - Regelungen zu einer Versorgung mit Implantaten im Zahnbereich ergeben sich folgende Änderungen:

• der Katalog der Indikationen, bei denen die Implantatversorgung beihilferechtlich voll anerkannt wird ist ergänzt worden um einen 7. Punkt
• Freiendlücke, wenn zumindest die Zähne 6,7 und 8 fehlen.
• die Pauschale für die Fälle, in denen keine Indikation vorliegt, wurde angehoben auf 500 EUR je Implantat. (wie bisher begrenzt auf maximal 8 Implantate -2 je Kieferhälfte-)
• bei Reparaturen eines Implantats wurde die einheitliche Pauschale angehoben auf 300 EUR je Implantat.
• Das Voranerkennungsverfahren ist jetzt in allen Fällen durchzuführen, die im Indikationskatalog genannt sind, also nur wenn deutlich ist, dass lediglich die Pauschale von 500 EUR in Betracht kommt oder ein Reparaturfall vorliegt, kann auf eine Prüfung durch den amtszahnärztlichen Dienst verzichtet werden.

Damit das entsprechende Prüfungsverfahren ohne Verzögerung eingeleitet werden kann, bitte ich Sie, mir vor dem Beginn der Behandlung den entsprechenden Heil- und Kostenplan zusammen mit einer Erklärung einzureichen, dass der Amtszahnarzt gegenüber der Beihilfefestsetzungstelle von der Schweigepflicht entbunden wird.

Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht

In der täglichen Praxis ergeben sich immer wieder Fälle, in denen die von den Zahnärztinnen und Zahnärzten ausgestellten Rechnungen Gebührenpositionen enthalten, die aus beihilferechtlicher Sicht nicht oder nicht in vollem Umfang abgerechnet werden können. In vielen Fällen ist dies auf eine unterschiedliche Auslegung der Gebührenordnung zurückzuführen.

Das Finanzministerium NRW als verantwortliche Stelle für die Beihilfebestimmungen hat in einem Runderlass seine Auffassungen zu einer Vielzahl von Bereichen der Gebührenordnung für Zahnärzte dargelegt.

Dieser Runderlass wird auch für den Bereich der Landeshauptstadt Düsseldorf angewandt. Damit ist deutlich klargestellt, wie das Competence Center Beihilfe bei der Beihilfefestsetzung verfahren wird.

Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Abrechnung der Zahnärztin / des Zahnarztes falsch ist, sondern es bestehen oft "nur" unterschiedliche Auffassungen über die Auslegung der Bestimmungen.